История №1600623
27 марта 1977 года обычный день на Канарах закончился катастрофой, которая до сих пор остаётся самой смертоносной аварией в истории гражданской авиации. В аэропорту Лос-Родеос на Тенерифе столкнулись два Boeing 747 — KLM Flight 4805 и Pan Am Flight 1736. Погибли 583 человека. Выжили только 61 пассажир и член экипажа с борта Pan Am.
Самое страшное в этой истории то, что катастрофа не началась с поломки в воздухе. Оба самолёта вообще не должны были оказаться в этом маленьком аэропорту в таком количестве и в такой спешке. И KLM, и Pan Am летели в Гран-Канарию, но после взрыва бомбы в терминале аэропорта назначения рейсы начали срочно перенаправлять на Тенерифе. Лос-Родеос был перегружен, тесен, с одной основной полосой и ограниченными возможностями для руления. Самолёты стояли где попало, обычная логистика ломалась прямо на глазах, а затем на всё это ещё и лёг густой туман.
Дальше началась цепочка мелких решений, которые по отдельности не выглядели как приговор, но вместе стали смертельными. KLM решил дозаправиться на Тенерифе, чтобы не терять время позже, из-за чего простоял дольше и стал тяжелее. Когда вылет снова разрешили, самолётам пришлось использовать саму взлётную полосу ещё и как рулёжную дорожку: KLM должен был развернуться в её конце и готовиться к вылету, а Pan Am — ехать следом по полосе и затем уйти с неё по одной из рулёжек. Но из-за тумана и сложной схемы съезда экипаж Pan Am не ушёл с полосы вовремя и продолжал двигаться по ней, пока KLM уже стоял на старте.
И вот здесь случилось то, что потом десятилетиями разбирали в учебниках по авиационной безопасности. Радиообмен между экипажами и диспетчером был напряжённым и неоднозначным. Капитан KLM начал разбег, хотя формального разрешения на взлёт у него ещё не было. Ситуацию усугубили плохая видимость, спешка, перегруженный эфир и перекрытие радиосигналов: часть передачи, которая могла бы остановить экипаж, просто не была нормально услышана. Расследование потом пришло к выводу, что основной причиной стало именно начало взлёта KLM без подтверждённого разрешения, при том что Pan Am всё ещё находился на полосе.
Когда экипаж Pan Am наконец увидел огни KLM в тумане, времени почти не осталось. Командир Pan Am попытался резко свернуть влево с полосы. Экипаж KLM, поняв, что впереди другой самолёт, отчаянно попытался оторваться от земли раньше времени. Но дистанции уже не хватало. KLM частично поднялся, хвостом чиркнул полосу, а затем его шасси, нижняя часть фюзеляжа и двигатели врезались в верхнюю часть Pan Am. KLM рухнул дальше по полосе и загорелся. Pan Am был разорван практически над крылом, и именно поэтому уцелели в основном те, кто находился в передней части.
После удара начался уже чистый ад. На борту KLM погибли все 248 человек. На Pan Am погибли 335 из 396 находившихся на борту, 61 человек выжил. Для многих из них спасением стало буквально место в салоне: те, кто сидел ближе к носовой части Pan Am, получили шанс выбраться через разорванный фюзеляж до того, как огонь окончательно охватил самолёт.
Но Тенерифе запомнили не только как чудовищную катастрофу, а ещё и как точку, после которой авиация начала говорить и думать иначе. После неё усилили стандартизацию радиообмена, начали особенно жёстко избегать двусмысленных фраз вроде «we are now at takeoff», изменили подход к взаимодействию экипажа и власти командира в кабине, а сама авария стала одним из важнейших кейсов для Crew Resource Management — культуры, где второй пилот и другие члены экипажа обязаны не молчать, если что-то идёт не так.
Меня в этой истории сильнее всего цепляет то, что это был не один роковой сбой, а почти идеальная цепь человеческих и системных ошибок. Не «злая судьба», не один безумный поступок и не отказ двигателя. Просто туман, давление времени, усталость, перегруженный аэропорт, неоднозначная фраза и несколько секунд уверенности там, где нужна была абсолютная ясность. И, наверное, именно поэтому Тенерифе до сих пор так пугает: он показывает, что для конца света иногда не нужен взрыв в небе — достаточно двух огромных самолётов, одной полосы и момента, когда никто уже не видит друг друга.
Из сети

Меня в этой истории сильнее всего цепляет то, что это был не один роковой сбой, а почти идеальная цепь человеческих и системных ошибок.
Любой, кто всерьёз и глубоко занимается безопасностью, давно и хорошо знает, что действительно страшные вещи случаются именно так. Почти не бывает того, чтобы катастрофа произошла из-за одной-единственной, сколь угодно страшной поломки. Почти всегда катастрофа становится результатом длинной цепочки факторов: отдельных не очень хороших, но и не очень плохих решений, приемлемых по отдельности, но неудачно совпавших факторов. Почти всегда катастрофу можно было бы предотвратить, если бы хотя бы один из десятков участвующих в цепочке людей в нужный момент сработал хорошо и чётко - а не как обычно.
Так же можно вспомнить историю, например, Gimli Glider (одним словом - у боинга посреди маршрута на 10-км высоте ВДРУГ кончилось топливо).
Гарик О ★➦Softwarer• 07.05.26 13:18🇷🇺
фильм 1979 г. (хотя не уверен) — "Комиссия по расследованию"
как это происходит
для меня до сих пор как инструкция по жизни
фильм говно, но посмотреть стоит
Эту история давно размещена на канале Расследования авиакатастроф. Зачем она на сайте юмора? Что здесь смешного?